Formularz reklamacyjny

Za pomocą tego formularza mogą Państwo zgłosić swoje niezadowolenie mediatorom ds. skarg. Państwa dane osobowe wykorzystujemy wyłącznie w celu rozpatrzenia Państwa skargi, a mediatorzy ds. skarg są zobowiązani do zachowania poufności.

* Te pola są obowiązkowe.

Dane pacjentów

Płeć

Zgłaszam to*

Skarga

Czego dotyczy Państwa skarga?

Jakiej daty/okresu dotyczy Państwa skarga?

Czy omówili Państwo już tę skargę z zainteresowanym(-i) pracownikiem(-ami)?

Opis skargi. Można użyć maksymalnie 5000 znaków.

Co chce Pan/Pani osiągnąć, zgłaszając skargę?

Wyślij
Twoja skarga została wysłana.
Dziękujemy za zgłoszenie reklamacji. Skontaktujemy się z Tobą jak najszybciej, aby znaleźć odpowiednie rozwiązanie.
Ups! Coś poszło nie tak. Spróbuj jeszcze raz.